istanza copia liste elettorali

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Al Signor Sindaco del 
 

Il/La sottoscritto/a 
cognome ___________________________________________ nome __________________________ ________
codice fiscale _______________________________________ residente a ______________________________
in Via _____________________________________________________________________________________
tel ______________________________________fax _______________________________________ _______
e-mail _____________________________________________________________________________ _______

Visto lart. 51 del D.P.R. 223/1967 come sostituito dall art. 177, comma quinto, del D. lgs n. 196/2003;
Visto il provvedimento del garante della privacy del 12/02/2004 ( G. U. del 24.02.2004);

CHIEDE

Il rilascio di una copia, su (barrare la modalit prescelta):
* supporto informatico, 
* in formato excel, 
delle liste elettorali di codesto Comune per la seguente finalit (Articolo 51 del D.P.R. 223/1967):
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DICHIARA

? che sar abilitato al trattamento dei dati solo il numero di persone strettamente necessario ed ognuna sar munita delle autorizzazioni specifiche necessarie allo svolgimento delle sue funzioni allinterno del trattamento;
? che il responsabile e gli incaricati al trattamento dei dati saranno adeguatamente istruiti circa le corrette modalit di trattamento e circa le relative responsabilit;
? che il sottoscritto sorveglier che il trattamento sia effettuato nei termini e nei modi stabiliti dal D.lgs 30.06.2003 n. 196 con particolare riferimento al divieto di diffusione dei dati a terzi ed al divieto di utilizzo dei dati per scopi differenti rispetto a quelli per cui sono stati richiesti;
? che saranno garantiti tutti i diritti previsti dal  D. lgs 30.06.2003 n. 196 nei confronti dei cittadini interessati;
? che i dati saranno eliminati una volta finito il trattamento.

In attesa di ricevere quanto richiesto
COMUNICA
? di aver gi provveduto alla nomina del responsabile del trattamento dei dati nella persona di : cognome __________________________ nome __________________________ ________ codice fiscale _______________________________________ residente a _____________________________ in Via ________________________________________________ tel ______________________________________fax _______________________________________ _______ e-mail _________________________________________________________________ _______

? i dati saranno trattati con le seguenti modalit : ______________________________________________________________________________

Chiede che il supporto informatico sia recapitato al seguente indirizzo:  ________________________________________________________________________________ 

DICHIARA
Di essere disponibile a versare quanto previsto dalla delibera di Giunta municipale numero 9/2011 che prevede la corresponsione di quanto segue: 
* . 15,00 per il rilascio delle liste elettorali attraverso floppy o cd;
* . 9,00 per il rilascio delle liste elettorali attraverso mail)
a mezzo versamento mediante Bonifico bancario sul conto di tesoreria presso Rimini Banca  Credito cooperativo di Rimini e Valmarecchia S. C.  n. IT36O0899568100012000009118 intestato al Comune di Verucchio (PU)  con la descrizione della causale Rilascio copie liste elettorali, la cui ricevuta dovr essere recapitata a questo Ufficio Elettorale anche via mail urp@comune.verucchio.rn.it
Informazioni: tel.0541  673911.

) 

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IL RICHIEDENTE

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(allegare fotocopia del documento di identit del richiedente )