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Emergenza Coronavirus: richiesta buoni spesa

Domanda di contributo a carattere assistenziale da erogarsi tramite buoni spesa come previsto dal DPCM28/03/2020, ordinanza n. 658

Dati del richiedente

Il/La sottoscritto/a RICHIEDE l'erogazione del voucher spesa previsto dal DPCM 28/03/2020, ordinanza n. 658 consapevole che in caso di dichiarazione mendace incorrerà nelle sanzioni previste dal codice penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75 D.P.R. 445/2000)
In qualità di:  


Dati del tutelato/amministrato I campi seguenti sono da compilare solo se si ha indicato di essere tutore/amministratore di sostegno
DICHIARAZIONI ai fini dell'accesso al beneficio
Requisiti di accesso:  


Il/La sottoscritto/a DICHIARA che nessun altro componente del proprio nucleo familiare residente o domiciliato ha presentato domanda per la concessione del presente contributo nel Comune di Verucchio e in nessun altro Comune di Italia
Il/La sottoscritto/a DICHIARA il seguente requisito obligatorio  
Il/La sottoscritto/a DICHIARA il seguente requisito obbligatorio  
Il/La sottoscritto/a DICHIARA il seguente requisito obbligatorio  
CONDIZIONI DI PRECEDENZA
  0 1 2 3 4+
N. totale componenti
N. minori
N. disabili appartenenti alle categorie protette ai sensi della L. 68/99
N. componenti con più di 70 anni
Il/La sottoscritto/a DICHIARA
Documento di riconoscimento
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pubblicato il 2020/04/03 13:36:00 GMT+1 ultima modifica 2020-04-03T20:04:28+01:00